QUEL EST LE PROBLEME ?
L'instabilité est caractérisée par la récidive, plus ou moins fréquente, des épisodes de luxation ou de subluxation postérieure de l'épaule. Elle est beaucoup moins fréquente que l'instabilité antérieure et pose des problèmes spécifiques
On distingue 3 tableaux cliniques :
- les luxations ou subluxations récidivantes involontaires post-traumatiques
- les luxations ou subluxations récidivantes volontaires, reproductibles, constitutionnelles
- l'épaule douloureuse instable (le patient ne ressent que la douleur sans la sensation de déboitement)
QU'EST CE QUE VOUS RESSENTEZ ?
Dans le cadre des luxations ou subluxations récidivantes involontaires post-traumatiques, les épisodes d'instabilité sont facilement reconnaissables par le patient, associant douleur aiguë avec sensation de déboitement. La réduction de l'épaule par un soignant ou par le patient lui-même entraîne un arrêt de la douleur aigüe. Entre les épisodes d'instabilité, l'épaule est en générale indolore et parfaitement mobile. Une appréhension à réaliser certains gestes par peur de la luxation peut être ressentie.
Dans le cadre spécifique des instabilités récidivantes constitutionnelles par hyperlaxité, le patient reproduit volontairement ou non les épisodes d'instabilité, souvent sans douleur ni gêne particulière.
COMMENT IDENTIFIER VOTRE PROBLEME ?
Tout d’abord l'examen clinique de votre épaule par votre médecin ou votre chirurgien est le préambule obligatoire. Il permettra d’orienter le problème et ainsi de vous prescrire les bons examens.
Une radiographie de l’épaule de face (idéalement 3 rotations : neutre, externe, interne) et un profil dit axillaire sont obligatoires avant tout autre examen car ils sont très informatifs. On y recherchera des signes d'instabilité postérieure tels qu'une encoche sur la tête humérale ou une disparition de l'interligne articulaire entre la tête de l'humérus et la glène.
Dans certains cas, le bilan radiologique devra être complété par une IRM, un arthroscanner (scanner avec injection de produit de contraste).
COMMENT TRAITER VOTRE PROBLEME ?
Traitement médical
En cas d'épaule douloureuse instable, la rééducation peut permettre une amélioration significative.
En cas d'instabilité, la rééducation est primordiale après un premier épisode de luxation, afin de récupérer les mouvements de votre épaule. En revanche, la rééducation ne permettra pas d'éviter les prochains épisodes d'instabilité.
En cas de luxations ou subluxations récidivantes volontaires, reproductibles, constitutionnelles, le patient doit surtout apprendre à limiter la reproductibilité des épisodes, en attendant que cette pathologie ne se corrige progressivement avec l'âge avançant.
Traitement chirurgical
2 traitements de stabilisation sont possibles, dont l'objectif est de retrouver une épaule stable.
- La butée osseuse vissée
La chirurgie consiste à stabiliser la partie postérieure de la glène par la mise en place d'une greffe osseuse vissée, prise au niveau de la crête iliaque (os du bassin).
Cette intervention s'effectue en chirurgie ouverte ou arthroscopique (cf chapitre arthroscopie de l'épaule) et en hospitalisation conventionnelle.
- La retente ligamentaire (Bankart)
Dans certains cas, une stabilisation par retente ligamentaire peut être proposée, selon la même technique que celle décrite dans l'instabilité antérieure.
Cette intervention ne nécessite pas d’ouvrir votre épaule mais s’effectue de l’intérieur avec l’aide d’une caméra : c’est l’arthroscopie (cf chapitre arthroscopie de l'épaule). La durée de l’intervention est en moyenne d’une demi heure et s'effectue en chirurgie ambulatoire.
Les suites de votre opération
- La butée osseuse vissée
Un gilet d'immobilisation bras en rotation neutre est mis en place pour une durée de 1 mois, afin de protéger la consolidation de la butée osseuse.
Le lendemain de l’intervention, le pansement post-opératoire est relayé par des petits pansements simples, qui sera refait par une infirmière à domicile jusqu’à l’ablation des fils (au 15ème jour environ).
La première consultation de contrôle est effectuée au cabinet de votre chirurgien à 4 semaines post-opératoires, pour ôter le gilet d’immobilisation et démarrer les séances de rééducation auprès de votre kinésithérapeute (n’hésitez pas à prendre votre premier RDV de kinésithérapie à l’avance pour que la première séance soit la plus proche possible de ce RDV chirurgical).
Le chirurgien vous revoit ensuite à 3 mois de l’intervention avec un bilan radiologique, pour vérifier la consolidation de votre butée. Si la consolidation est acquise, l'ensemble des activités professionnelles et sportives seront autorisées sans restrictions.
- La retente ligamentaire (Bankart)
Un pansement volumineux est réalisé en fin d’intervention pour récupérer le liquide mis en place pendant l’opération (sérum physiologique) indispensable à la bonne vision de la caméra.
Un gilet d'immobilisation bras en rotation neutre est mis en place pour une durée de 1 mois, afin de protéger la réinsertion des ligaments.
Le lendemain de l’intervention, le volumineux pansement post-opératoire est relayé par des petits pansements simples, qui seront refaits par une infirmière à domicile jusqu’à l’ablation des fils (au 15ème jour environ).
La première consultation de contrôle est effectuée au cabinet de votre chirurgien à 4 semaines post-opératoires, pour ôter le gilet d’immobilisation et démarrer les séances de rééducation auprès de votre kinésithérapeute (n’hésitez pas à prendre votre premier RDV de kinésithérapie à l’avance pour que la première séance soit la plus proche possible de ce RDV chirurgical).
Le chirurgien vous revoit ensuite à 3 mois de l’intervention, date à laquelle la reprise des pratiques sportives ne nécessitant pas les bras est autorisée, tout comme la reprise professionnelle en cas de travail non manuel de force. Le chirurgien vous revoit ensuite à 6 mois de l'intervention, date à laquelle l'ensemble des activités professionnelles et sportives seront autorisées sans restrictions.
QUELS SONT LES RISQUES PARTICULIERS DE VOTRE INTERVENTION ?
- Les complications postopératoires immédiates sont rares. Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.
- Il peut également survenir un trouble de cicatrisation cutanée. L’évolution est très souvent favorable avec la poursuite des pansements.
- L’infection profonde est malheureusement toujours possible. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il vous est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection.
- La capsulite rétractile est une rétraction de la capsule de l’articulation entrainant une diminution de la mobilité passive et active de l’épaule. Elle est favorisée par l’immobilisation postopératoire. Elle récupère dans la grande majorité des cas, mais dans des délais plus longs. Pour diminuer ce risque, les kinésithérapeutes vous enseignent des exercices spécifiques de mobilisation de votre épaule dès le lendemain de l’intervention chirurgicale. Elle peut parfois entrainer une raideur partielle séquellaire.
- L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles. Elle reste heureusement exceptionnelle.
- Les lésions nerveuses sont exceptionnelles.
- L’absence de consolidation de la butée est la complication la plus fréquente, pouvant parfois aboutir à une récidive de l'instabilité et une nouvelle intervention chirurgicale.
- La récidive de l'instabilité avec butée consolidée en bonne position est toujours possible mais rare. En revanche, elle est malheureusement la complication la plus fréquente après retente ligamentaire sous arthroscopie.
- Des douleurs dues aux vis sont possibles et peut conduire parfois à leur ablation une fois que la butée est parfaitement consolidée.
La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées.
En cas de problème ou si vous constatez quelque chose d’anormal après l’opération, il faut contacter votre chirurgien, car prendre en charge précocement une complication permet en général de mieux la guérir. Il pourra également vous rassurer si ce que vous ressentez est normal.
QUELS SONT LES RISQUES EN CAS DE NON-OPERATION ?
Le risque principal est le développement d'une arthrose (usure du cartilage articulaire) du fait de la répétition des épisodes d'instabilité.
En cas de luxations ou subluxations récidivantes volontaires, reproductibles, constitutionnelles, il n'y a pas de risque à une non opération. A l'inverse, une chirurgie dans ce cadre spécifique aboutit toujours à un échec avec récidive de l'instabilité.